据卫生部统计数据显示，全国每年发生的医疗损害赔偿诉讼案件逾百万例，其中还不包括医患双方自行协商解决的争议，也就是说，平均每年每家医疗机构要发生约40例医疗争议诉至法院。尤其近两年来，大量医疗争议因医患双方对案件事实认识的不同以及赔偿金额无法协商达成一致而涌向法院，致使医疗案件诉讼发生率逐年明显上升，增长幅度超过100%。以沈阳市沈河区法院为例，2007年为5例，2008年为8例（上升60%）；2009年为15例（上升86%）；2010年为39例（上升160%）；2013年仅上半年就已达23例。通过走访省、市、区级多家法院了解情况后发现，医疗损害赔偿案件被法院奉为处理民事案件三个老大难之中最棘手的案件。面对种种困难，尤其是近期连续发生医生被杀害的现象，扭转我国医疗争议解决机制的单一性及滞后性迫在眉睫。

      一、司法审判医疗损害侵权案件中存在的问题及原因

      1、案件审理周期过长。

      我国《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十五条规定：“人民法院适用普通程序审理的案件，应当在立案之日起六个月内审结。有特殊情况需要延长的，由本院院长批准，可以延长六个月；还需要延长的，报请上级人民法院批准”。与法律规定不同的司法实践是，许多医疗损害赔偿案件需要两年甚至更长的审理时间，即便不将鉴定时间计算在内，也要远远超出审限。据统计，平均每家法院审理时间超过三年的案件中，单是医疗损害赔偿案件这一类案件就要占到70%以上。我们发现，常常一个案件在一审过程中，法官换了几位，司法资源浪费严重。与此同时，患方在漫长的诉讼周期中疲于奔波，精神压力越来越大，一旦判决结果不如其所愿，医患矛盾更加激化。再者，如果一例案件经过一审、二审、再审，那么受害方即便胜诉得到赔偿也将是若干年之后，不利于保障患方权益。

      2、医疗事故技术鉴定人拒不出庭作证。

      2012年8月31日，第十一届全国人民代表大会第二十八次会议决定《中华人民共和国民事诉讼法》作出修改，其中第七十八条规定：“当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据；支付鉴定费用的当事人可以要求返还鉴定费用。”由此可知，鉴定人有义务出庭作证，如其拒不出庭作证，则其作出的鉴定结论无效。并且，在此之前，鉴定人出庭作证的义务就早有规定，但在医疗损害赔偿案件实际审判中，由医学会组织进行的医疗事故技术鉴定的鉴定人至今无一出庭作证，仅提供书面答复，这样的鉴定结论按法律规定应不予采信，但我省至今暂无据此否定医学会做出的鉴定结论的裁判。

      3、医疗事故技术鉴定和医疗过错司法鉴定双轨并行难选择。

      目前司法实践中大多以市级医学会组织的医疗事故技术鉴定为前置程序，但是也有越来越多的法官愿意尊重当事人的意愿，赋予其权利进行选择。由各级医学会组织的医疗事故技术鉴定和经行政部门登记注册的司法鉴定机构组织的医疗过错司法鉴定各有利弊。前者拥有庞大的医疗专家库作为支持，其作出的鉴定结论对于医学论点更具权威性，但是由于鉴定专家均为医学专家，其对法律意义上的因果关系的判断存在主观性和局限性；后者相对于前者而言，鉴定内容更广泛、更具体（如后续治疗费的数额、过错参与度等），为司法审判提供明确、详尽的依据，但是由于司法鉴定机构技术力量有限，针对疑难、复杂的病例就捉襟见肘。根据调查发现，大多数患方主观上认为医学会是医生的“娘家”，其作出的鉴定结论有失公正，即存在信任危机。因此在医疗损害赔偿案件中，大部分患方主张进行医疗过错司法鉴定，而医方主张进行医疗事故技术鉴定，如果这时二者得出的鉴定结论不同，无疑是给不具备医学专业知识的法官出了一个难题。

      3、鉴定结论依据标准不统一。

      严重的医疗损害会给患者的身体造成一定程度的伤残。而伤残等级是法院审判此类案件时确定残疾赔偿金等相关费用的重要依据。现行认定伤残等级的法律标准有《医疗事故分级标准》和《道路交通事故受伤人员伤残评定（2002）年》。通过仔细比对发现，二者存在冲突的地方，有时同一案件前者不构成伤残，而后者就能构成伤殘，不同的鉴定结论直接导致法院作出同人不同判的违背公正性的判决。

      4、已确定的损害无法及时得到赔偿。

      依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款的规定：“根据医疗证明或者鉴定结论确认必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”但在司法实践中，患者无法得到医疗机构出具的关于其后续治疗的医疗证明，而法院也鲜有委托司法鉴定机构针对后续治疗费进行鉴定的情况，这会导致未及时得到赔偿的患者无钱治病和浪费司法资源的二次诉讼。

      5、医疗损害赔偿鉴定为必经程序，司法审判无法高效。

      医疗损害赔偿案件的审判委员会组成人员往往不具备医学专业知识，而此类案件的侵权主体为医护人员，性质上属于专家侵权。所以审判委员会在司法审判过程中都将鉴定作为必经程序，耗时费力。甚至部分案件需要经过市级医学会、省级医学会甚至中华医学会以及司法鉴定所4家鉴定，单单鉴定程序就要耗时3-5年或者更久，这无疑使司法无法高效。

      6、缺乏完善的医疗纠纷第三方调解机制。

      截至2012年10月，全国已成立医疗纠纷人民调解专门组织1358家。医调委的中立性、公平性、公正性已逐步获得医疗机构和广大群众的认可，初步显现出其在医疗纠纷和医疗争议调处工作中的积极作用。但我省仅有大连市率先成立，但由于缺乏经验，仍有诸多尚待改进的地方。

      二、关于优化司法程序、提高审判效率的几点建议

      1、各市级法院建立专家辅助人人才库。

      专家辅助人人才库应由医学、法学以及医法复合型人才组成，其存在意义既可为法官审理案件提供专业咨询服务，又可参与重大疑难案件的先期调解工作。专家辅助人人才库成立后，为全市、区法院服务，法官可对于案情简单、过错明显、人身损害轻微的案件直接经抽取专家辅助人定案，而不需像以往一样事无大小必须进行司法鉴定才能裁判。这样做可以节约司法资源、减轻诉累、直接提高办案效率。当遇到医患双方意见分歧较大或双方持有不同鉴定结论的案件时，轻易判决可能有失公正，法官可邀请专家辅助人进行前期调解，这样做可以拉近双方主观意见的距离，即使调解不成，也可使双方更易接受判决结果，减少矛盾，维护社会稳定。

      2、落实鉴定人出庭制度。

      根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条的规定，人民法院和卫生行政管理部门应联合下文，落实鉴定人出庭制度。依当事人申请或依法院职权要求鉴定人出庭作证时，鉴定人有义务出庭作证。鉴定人不得以其他理由推诿、拒绝，必要时，可对无正当理由拒不出庭作证的鉴定人进行惩处，以促进鉴定结论的公正性和有效性。

特别需要指出的是，为了更好地实现鉴定人出庭作证和专家辅助人进行前期调解，鉴定人、专家辅助人所需的相关费用的支付标准也应予以明确。

      3、出台相关地方性司法解释，解决实际法律冲突的问题，统一各项标准。

      明确《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》的适用条件。统一医疗损害所致伤残等级的鉴定标准。将专家辅助人制度和鉴定人出庭制度以地方性法规形式固定下来。

      4、鉴定程序化繁为简。

      据了解，我省、市医学会二级鉴定结论复合率基本达到90%以上，二次鉴定势必浪费司法资源，延长审判时间。我国现有法律无明文禁止省、市医学会鉴定结论同时存在时均可作为证据使用，也就是说，省级医学会与市级医学会在鉴定效力方面并无等级制，省级鉴定结论并不能完全否定市级医学会鉴定结论，医患双方常为此出现又一纠纷。在这种条件下，我们可以借鉴北京市医学会鉴定办法，即当事人可直接选择委托市级医学会进行鉴定或直接委托区级医学会进行鉴定，实行一次鉴定终结制。

      5、赋予当事人委托鉴定选择权。

    《侵权责任法》实施前，各级法院均将由医学会组织进行医疗事故技术鉴定作为前置程序。而《侵权责任法》的颁布为当事人选择司法鉴定机构进行医疗过错司法鉴定提供了重要的法律支持。又由于目前尚无废止《医疗事故处理条例》的规定，因此在两种司法鉴定同时存在的情况下，应充分尊重和保障当事人选择委托何种鉴定的权利。

      6、扩大司法鉴定范围。

      根据案情需要，医疗事故技术鉴定和医疗过错司法鉴定均应将后续治疗费、康复费以及后续护理期限等纳入司法鉴定范围，同时也应开展合理用药等单项司法鉴定项目。

      7、建立并不断完善医疗纠纷第三方调解机制。

      政府应充分发挥其公信力的作用，成立医疗纠纷调解委员会。医调委应独立于卫生行政管理部门、医疗机构、法院和保险公司之外，在业务管理上应由司法行政部门牵头和督导。与此同时，政府应选择高素质、有医学背景及法律背景的专业人士组成调解委员会。其一方面为患方提供医学专家和法律顾问团队援助，弥补患方在信息、知识、纠纷处理技巧上的不足而发生过激行为；另一方面为医疗机构提供客观、公正的建议，减轻医疗机构处理医疗纠纷的负担。

      8、积极探讨实行医疗责任强制保险制度。

      医患矛盾有其自身的特殊性，最佳的解决方式是将矛盾转移到医疗机构以外，如果能够像道路交通事故一样实现规范、科学的医疗责任强制保险制度，那么医患之间的直接对立冲突将大大减少，医患之间的紧张关系也将有所缓解。但是考虑到保险行业的营利性和医疗机构的经济压力，政府或其他社会团体也应给予一定经济支持。

      （执笔人：纪喆）